HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA
DEFINICIÓN
La hiperplasia prostática benigna (aumento del tamaño de la próstata), es una entidad muy prevalente y su aparición se encuentra determinada por la edad. Es una de las principales consultas urológicas que afecta al 90% de los varones con edad superior a los 80 años.
La hiperplasia prostática benigna (HPB) es de causa desconocida. El 50% de los varones de 60 años y el 90% de los de 85 años tienen evidencia histológica microscópica de HPB.
Los factores de riesgo más importantes para desarrollar HPB son la edad y la presencia de testículos funcionantes. Los antecedentes heredofamiliares y la dieta occidental también serían factores predisponentes.
La HPB es la entidad que más frecuentemente causa molestias para orinar en los varones mayores de 50 años. Los estudios de incidencia y prevalencia son muy variables, pero la idea que debería quedarnos es que un varón de 70 años tiene entre un 10% y un 30% de probabilidades de tener síntomas urinarios secundarios a la HPB.
CAUSAS DEL CRECIMIENTO PROSTÁTICO
La próstata se encuentra ampliamente influenciada por la acción androgénica: es estimulada por la dihidrotestosterona (DHT), que deriva del metabolismo de la testosterona por la acción de la 5 α reductasa de la próstata. El crecimiento prostático está generado por una alteración en el equilibrio hormonal.
CUADRO CLÍNICO
Los síntomas pueden deberse a los efectos directos de la obstrucción (síntomas obstructivos) o a cambios en el funcionamiento vesical (síntomas irritativos) secundarios a la obstrucción crónica y a la distensión vesical. Los síntomas obstructivos o de vaciado son: dificultad para iniciar la micción, disminución de la fuerza y del calibre del chorro miccional, goteo postmiccional y sensación de vaciado vesical incompleto. Los síntomas irritativos o de llenado son: urgencia miccional, polaquiuria (orinar muchas veces) y nocturia (aumento de la frecuencia por la noche).
Un elemento muy importante es la progresión temporal de los síntomas. En esta entidad, los síntomas se desarrollan lentamente, mejoran algunos días y empeoran otros.
Es importante descartar que los síntomas no estén provocados o exacerbados por una medicación. Los anticolinérgicos, antiespasmódicos, antagonistas cálcicos, antiinflamatorios no esteroideos, antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos y agonistas beta disminuyen la contractilidad vesical, los simpaticomiméticos, levodopa y betabloqueantes aumentan la resistencia al tracto de salida vesical y los diuréticos aumentan el volumen urinario. Todas estas drogas exacerban los síntomas de HPB y pueden desencadenar una retención urinaria aguda.
Es importante recordar que los descongestivos nasales y muchas asociaciones de drogas utilizadas para el resfrío común y el síndrome gripal tienen un efecto simpaticomimético causado por drogas como la seudoefedrina, que puede provocar síntomas de prostatismo en pacientes previamente asintomáticos, puede exacerbar los síntomas en pacientes sintomáticos o puede ser causa de una retención urinaria aguda en pacientes con o sin síntomas de HPB.
EXAMEN FÍSICO
El tacto rectal (TR) es la herramienta más utilizada del examen físico.
En la HPB la próstata está aumentada de tamaño. Cuando el médico realiza el TR debe intentar discriminar si la próstata tiene un tamaño normal o está aumentada y, en este caso, intentar establecer el “grado” de agrandamiento.
El tamaño prostático también puede medirse mediante una ecografía vesicoprostática pre y post miccional (antes y después de orinar), aunque aún así existen grandes variaciones entre la evaluación de un operador a otro.
ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO
El antígeno prostático específico (APE) es una glicoproteína producida por el epitelio prostático que puede medirse en sangre. El adjetivo “específico” se debe a que es producido solo por la próstata. Se considera “normal” que su valor esté entre 0 y 4 nanogramos por mililitro (ng/ml) y elevado cuando es mayor de 4 ng/ml.
El valor del APE se correlaciona con el tamaño prostático, es decir, cuando mayor es la próstata mayor es la posibilidad de que el APE esté elevado; sin embargo, las mayores elevaciones del APE pueden deberse a otras causas de agrandamiento prostático y no a la hiperplasia benigna de la glándula.
La medición de APE en HPB sirve para evaluar riesgo de retención de orina y necesidad de cirugía prostática (el aumento en el tiempo del APE por HPB está directamente relacionado con estos dos eventos).
Sigue siendo un objetivo importante en el estudio de la HPB la solicitud de APE para descartar la presencia de una enfermedad maligna de la próstata.
COMPLICACIONES
Las complicaciones de la HPB son poco frecuentes. La más conocida es la retención urinaria y la más temida es la insuficiencia renal. También puede complicarse con infecciones urinarias, macrohematuria y litiasis vesical.
TRATAMIENTO
La conducta expectante es una conducta de tratamiento apropiada para muchos pacientes con HPB. Implica no utilizar un tratamiento activo pero monitorizar el curso de la enfermedad y reevaluar periódicamente al paciente mediante el IPSS (índice de síntomas prostáticos), el examen físico y de laboratorio (creatinina, sedimento y APE) y, eventualmente, la flujometría o la ecografía vesicoprostática pre y post miccional.
Bloqueantes selectivos alfa uno adrenérgicos
En este grupo se encuentran la terazosina, la doxazosina, la alfuzosina y la tamsulosina, que actúan relajando el músculo liso del cuello vesical y disminuyen los síntomas de prostatismo.
La tamsulosina es un bloqueante selectivo de los receptores alfa uno “A” (este subtipo de receptores alfa uno estaría sólo en la próstata y en el trígono vesical. La tamsulosina causa menos mareos e hipotensión ortostática que las otras dos, pero más trastornos eyaculatorios (eyaculación retrógrada).
Inhibidores de la 5-alfa reductasa (5 ARI)
Son el finasteride y el dutasteride. El primero bloquea la conversión de testosterona a su forma activa: la dihidrotestosterona, mediante la inhibición de la enzima 5α reductasa. La administración de 5 mg de finasteride por día, en una sola toma diaria, reduce los síntomas obstructivos, aumenta el flujo urinario y disminuye el tamaño prostático en un 25% luego de 3 a 6 meses de tratamiento. Es una droga eficaz para el tratamiento de la HPB. Su principal ventaja es que su uso prolongado (4 años) demostró modificar la progresión de la enfermedad (menor incidencia de retención urinaria aguda y menor necesidad de recurrir a la cirugía) en los pacientes con próstatas grandes (mayores de 40 cm3).
Serenoa Repens
Es una sustancia que se extrae de una planta y, por lo tanto, está enmarcada dentro de lo que conocemos como “fitoterapia”. En la Argentina, la Serenoa Repens forma parte de un grupo de drogas conocidas como “descongestivos prostáticos”.
Otras sustancias utilizadas para el tratamiento de la HPB
Los inhibidores de la fosfodiesterasa 5, fármacos bien conocidos por su efecto en la erección, se han empezado a usar solos o en combinación con α bloqueantes en el tratamiento conjunto de la disfunción sexual eréctil y la HPB sintomática, con lo que se logra mejoría en el índice de síntomas prostáticos (IPSS) como también en el flujo urinario (solo o combinado). El tadalafilo fue aprobado por la FDA para el tratamiento de la HPB más disfunción sexual eréctil en dosis diarias de 5 mg/día.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
La cirugía es el tratamiento que ofrece la mejor respuesta sintomática pero, a su vez, es el que tiene mayor riesgo de complicaciones. Hay varias técnicas quirúrgicas.
Fuente: Manual de Urología. Guillermo Gueglio et al. Delhospital ediciones.