INCONTINENCIA DE ORINA
La vejiga es el órgano encargado de contener la orina que proviene de los riñones y en su momento eliminarla a través de un conducto llamado uretra.
La vejiga, especie de bolsa hueca, tiene en su pared un músculo llamado detrusor. Este músculo se contrae y los esfínteres (válvulas de salida, que son 2) se relajan permitiendo el vaciamiento vesical.
La incontinencia de orina (IO) es la pérdida involuntaria y objetivable de orina a través de la uretra, que representa un problema higiénico y social para el individuo.
Por definición, un paciente presenta IO cuando tiene dos o más episodios de pérdida involuntaria de orina en un mes o más de tres en un año.
Este trastorno afecta la calidad de vida e influye en las relaciones sociales, familiares y con los cuidadores, causa vergüenza, aislamiento social, problemas higiénicos, económicos, físicos y laborales, al igual que disminución de la actividad sexual y depresión.
La micción es la función del tracto urinario inferior por la cual el vaciado de orina de la vejiga cuando ésta ha llegado a su capacidad fisiológica y nos encontramos en un medio socialmente adecuado. La micción tiene dos fases: la de llenado y la de vaciado. Para que estas fases se produzcan adecuadamente debe existir una perfecta coordinación entre la vejiga y la uretra. La fase de llenado no es consciente y es aquella en la cual la vejiga acomoda su tono y, sumado a la elasticidad, mantiene baja la presión intravesical. Si bien la capacidad es variable, se considera normal entre 300 ml y 500 ml. Simultáneamente el cuello vesical y el esfínter externo se encuentran cerrados. En la fase de vaciado, el esfínter externo se relaja voluntariamente, se contrae el detrusor y se relaja el esfínter interno. Entonces, la micción es un acto voluntario, fisiológico y coordinado por el sistema nervioso.
Si bien no es una enfermedad que ponga en riesgo la vida del paciente, deteriora francamente su calidad de vida y su autoestima.
Algunos estudios epidemiológicos indican que es un trastorno de alta prevalencia y las series varían entre un 5% y un 45% en las personas mayores de 65 años de edad que viven en la comunidad, porcentaje que puede llegar a un 50% o un 60% en las instituciones geriátricas y hospitales generales.
Con respecto al tipo de incontinencia urinaria, se pueden clasificar de la siguiente manera:
Incontinencia de esfuerzo: Es aquella que se produce frente a un estrés físico y aumenta la presión abdominal (ejercicio, tos o estornudo).
Incontinencia de urgencia: Es aquella que se produce precedida de una necesidad imperiosa de orinar (urgencia miccional).
Incontinencia mixta: Es la asociación de las dos anteriores.
Asociada a retención crónica de orina: Se manifiesta cuando la vejiga no se puede vaciar correctamente, causada por uropatía obstructiva baja, y queda con elevado residuo posmiccional (la ICS sugiere no llamarla más por rebosamiento). Antiguamente se la conocía también como “seudoincontinencia”.
Enuresis nocturna: Es la incontinencia que se produce durante el sueño.
Incontinencia continua: Puede deberse a una fístula vesicovaginal, a una desembocadura ectópica de un uréter o a una lesión grave del sistema esfinteriano.
Incontinencia coital: Puede producirse con la penetración o el orgasmo.
Incontinencia funcional: Por dificultad para llegar al baño “a tiempo” ya sea por problemas físicos o psíquicos.
Existen diferentes causas que pueden aumentar el riesgo de padecer incontinencia urinaria: edad, raza, embarazo, obesidad, diabetes, comorbilidades.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Es importante realizar un cultivo de orina (la infección urinaria puede ser la causa de la irritación vesical), hemograma, función renal y una glucemia para descartar alteraciones vesicales por diabetes.
La ecografía permite tener una evaluación del árbol urinario superior e inferior, residuo posmiccional y, en el caso de los hombres, volumen prostático.
Existen estudios para evaluar en forma específica la micción que se detallan a continuación.
Flujometría
Permite valorar la actividad integrada de la vejiga y la uretra en la fase miccional. Evalúa el volumen urinario (mL) en relación con una unidad de tiempo (s). Se le pide al paciente que orine en un flujómetro que representará una curva.
Estudio urodinámico
Evalúa el comportamiento vesical en una fase de llenado y de vaciado vesical. Se realiza colocando un catéter uretral de doble entrada, a través del cual se instila solución fisiológica a temperatura ambiente y se mide la presión vesical.
Uretrocistoscopía
Se realiza en caso de sospecha de otra enfermedad (litiasis, tumor) o si los estudios anteriores no posibilitan un diagnóstico claro.
Cistouretrografía
En este estudio se introduce contraste por uretra en forma retrógrada para visualizar radioscópicamente la uretra.
TRATAMIENTO
Incontinencia de orina de esfuerzo femenina
La incontinencia urinaria de esfuerzo (IOE) se define como la pérdida de orina asociada a esfuerzos físicos (tos, estornudos, risa, ejercicio, etc). Ésta puede producirse por dos razones:
Hipermovilidad uretral: Los medios de sostén uretral (ligamentos pubouretrales y uretropélvicos) se encuentran laxos, por lo tanto, durante el esfuerzo la uretra pierde su posición anatómica y se ocasiona la pérdida.
Incompetencia esfinteriana intrínseca: Esto produce una importante incontinencia. Generalmente, presenta una anomalía estructural de la uretra, ya sea por cirugías previas, traumatismos o trastornos neurogénicos.
El tratamiento médico para este tipo de incontinencia no es efectivo.
La rehabilitación del suelo pélvico puede ser útil, principalmente para los grados leves de incontinencia. Consiste en identificar y ejercitar los músculos del piso de la pelvis para aumentar su tono, con lo que mejorará la incontinencia. Es fundamental que la paciente sea constante con el ejercicio, ya que de perder el tono muscular volverá la patología.
Incontinencia de orina de urgencia
Como comentamos anteriormente, es aquella que va precedida de una necesidad imperiosa de orinar. En general, suele ser consecuencia de una contracción involuntaria del detrusor durante la fase de llenado vesical.
Este aumento del deseo miccional puede deberse a múltiples causas, como por ejemplo: infección urinaria, litiasis vesical, tumores vesicales (principalmente el CIS), trastornos neurológicos (centrales o periféricos) o idiopáticas.
El tratamiento médico de primera elección es el uso de anticolinérgicos. La acetilcolina actúa en receptores muscarínicos que se encuentran en la vejiga y provoca el reflejo miccional. Con el bloqueo de estos receptores se busca disminuir la contracción del músculo detrusor. El inconveniente que se presenta es que estos receptores están distribuidos en múltiples órganos y los efectos adversos no son menores, como el ojo seco, la boca seca, la constipación, la visión borrosa, la taquicardia.
Con el objeto de disminuir estos efectos adversos se investigaron drogas que bloqueen en forma específica los receptores M2 y M3 que se encuentran en mayor número en la vejiga. Se desarrollaron así la solifenacina y la darifenacina, que poseen un menor índice de efectos adversos y, por lo tanto, mayor adhesión al tratamiento. Estas se unen a una lipoproteína, no atraviesan la barrera hematoencefálica y disminuyen los efectos sobre el SNC.
Enuresis
Enuresis es sinónimo de incontinencia urinaria, por lo tanto, para referirse a la pérdida de orina durante el sueño debe decirse enuresis nocturna.
Como único síntoma, es mucho más frecuente en los niños. En el paciente adulto, en general, se encuentra relacionada con alguno de los dos tipos de incontinencia anteriormente mencionados.
Incontinencia de orina masculina
La incidencia de esta patología es menor que en la mujer, principalmente por la diferencia anatómica del aparato urinario inferior.
Las causas de la incontinencia varían, principalmente en la IOE, ya que mayormente es posterior a la cirugía prostática y, en menor medida, a traumatismos pelvianos.
Fuente: Manual de Urología. Guillermo Gueglio et al. Delhospital ediciones.